Многие исследования, посвященные изучению эффективности санации различных методик с использованием ирригации, были проведены экспериментально на удаленных зубах под контролем сканирующего электронного микроскопа (СЭМ). Санацию оценивали по остаткам в каналах продуктов тканевого распада и смазанного слоя на разных уровнях, а также по проницаемости дентинных канальцев у стенки канала. Основное ограничение такого подхода заключается в том, что СЭМ позволяет наблюдать только поверхности, но не дает возможности оценить толщину исследуемого слоя. Кроме того, в снимках с микроскопа сложно различить скопления клеток, а обязательная дегидратация образцов приводит к появлению артефактов в результате потери объема мягких тканей и растрескивания твердых. Несмотря на эти ограничения, многие специалисты предпочитают именно СЭМ благодаря относительно простой и быстрой подготовке препаратов.
Исследования с использованием светового микроскопа определенно более сложны, поэтому проводятся значительно реже, а их результаты варьируют, так как в одних экспериментах удаленные зубы хранились в формалине, а в других проводилась обработка зубов обезьян «in vivo» или зубов человека «in vitro». Безусловно, количественные и качественные данные световой микроскопии значительно превосходят результаты СЭМ. Это объясняется тем, что световая микроскопия позволяет визуализировать остаточные мягкие ткани, прикрепленные к стенке или свободно расположенные в просвете канала, распознать типы клеток, изучить воспалительную реакцию остаточной пульпы в основном и боковых каналах, а также в апикальных ответвлениях, отличить предентин от дентина и определить степень контаминации дентинных канальцев.
В ряде клинических случаев, в которых ручная и машинная инструментальная обработка проводилась in vivo, после чего зубы были удалены по ортопедическим показаниям, результаты исследований не публиковались из-за недостаточной выборки для создания однородных групп для разных методик инструментальной обработки, ирригационных растворов, внутриканальных медикаментозных препаратов и периодов наблюдения. Несмотря на указанные ограничения, наблюдения подтверждают результаты гистологических исследований. В целом, можно отметить следующее:
1.) относительно широкие и прямые каналы с преимущественно округлым сечением удовлетворительно очищаются как ручными, так и машинными инструментами;
2.) эффективная санация узких каналов с овальным или щелевидным сечением и разной кривизной невозможна ни ручным, ни машинным способами;
3.) полное устранение остатков пульпы практически невозможно.
Наряду с полным устранением свободных и прикрепленных остатков пульпы важным критерием качества санации является удаление предентина. На некоторых срезах отмечаются разветвления, содержащие пульпу. Декларированная способность никельтитановых инструментов сохранять исходную кривизну не подтвердилась на гистологических срезах.
Обтурация корневых каналов в стоматологии.
В современной стоматологической практике, для пломбировки корневых каналов зубов, существует множество методик и материалов, основным из которых остается гуттаперча, несмотря на попытки заменить ее. Популярность завоевывают методики использования термопластичной гуттаперчи, однако холодная латеральная конденсация этого материала остается наиболее изученной и распространенной в мировой практике. К сожалению, пока убедительных данных, подтверждающих превосходство какой-либо одной методики, нет. В представленных в нашей книге клинических случаях большинство зубов было запломбировано по методике холодной латеральной конденсации. Одно из ее преимуществ заключается в лучшем контроле пломбирования апикальной части корневого канала, что действительно является слабым звеном большинства методик использования термопластичной гуттаперчи.
При проведении латеральной конденсации создается твердое основание пломбы из гуттаперчевых штифтов с минимально возможным объемом силера. При последующем давлении, создаваемом спредером, гуттаперчевые штифты слегка деформируются и уплотняются в канале, оставляя лишь минимальное пространство, заполненное силером. Все силеры оказывают на ткани раздражающий эффект и могут резорбироваться, но они необходимы для заполнения пространства между гуттаперчей и стенкой канала, а также между штифтами.
Основной штифт, соответствующий размеру последнего введенного на рабочую длину файла, подбирают и адаптируют на препарированном апикальном участке канала до возникновения тактильного ощущения сопротивления (tug-back). При погружении основного штифта на рабочую длину, но отсутствии достаточно выраженного отрывания устанавливают гуттаперчевый штифт более крупного размера или обрезают кончик использованного штифта лезвием сегментами по 0,5 мм до появления нужного эффекта.
Стандартизация размеров штифтов из-за производственного допуска остается весьма условной, поэтому критериями при выборе основного штифта являются ощущение отрывания после введения штифта на рабочую длину и рентгенологическая верификация его точного положения. Окончательную длину основного штифта маркируют при надавливании пинцетом на уровне окклюзионной метки. Перед установкой в корневой канал все гуттаперчевые штифты деконтаминируют, погружая в гипохлорит натрия.
Подготовленный силер наносят на основной штифт и стенки корневого канала, после чего штифт вводят на рабочую длину. Предварительно подобранным пальцевым спредером, который погружается приблизительно до 2 мм от рабочей длины, создают пространство для введения дополнительных штифтов в процессе латеральной конденсации. Введение пальцевого спредера и установку дополнительных штифтов повторяют, пока первый проникает глубже коронковой трети канала. Затем делают контрольную рентгенограмму. При гомогенном заполнении корневого канала на рабочую длину избыток гуттаперчи срезают у устья разогретой металлической гладилкой, пломбу вертикально уплотняют холодным плаггером, а пульпарную камеру очищают спиртом для предупреждения неблагоприятного изменения цвета коронки из-за остатков силера в полости доступа. При негомогенном пломбировании корневого канала латеральную конденсацию корректируют или, при необходимости, всю массу пломбы удаляют и процедуру пломбирования повторяют.
С биологической точки зрения, цель пломбирования корневого канала заключается в заполнении его пространства для предупреждения инфицирования (при наличии неинфицированной витальной пульпы) или устранения условий для роста остаточных микроорганизмов (при наличии инфицированной некротизированной пульпы).
